'Geen wonder, maar een medicijn'

 

Richtlijnen Galstenen artsen en specialisten

(Te veel leeswerk? Ga dan naar de dikgedrukte conclusie helemaal onderaan!)

Een specialist behandelt op basis van Richtlijnen. Voor galstenen is deze te vinden bij:

http://www.heelkunde.nl/uploads/_6/re/_6reZZkgrYUAuCG6uvcN-A/richtlijn_galsteen.pdf

Zie ook Medicijn getest. De specialist zal niet graag van een Richtlijn afwijken, ook niet bij galstenen. Wordt er een medicinale behandeling voorgeschreven die de Richtlijn niet aanbeveelt en loopt deze ‘alternatieve behandeling’ verkeerd af (b.v. ontsteking van galblaas of alvleesklier) en zeker als dit accuut en/of ernstig is, dan wordt de specialist ter verantwoording geroepen.

Een andere reden is dat na behandeling de galstenen weer terug kunnen komen en de uiteindelijke slagingskans om definitief van galstenen af te komen medisch gezien niet hoog genoeg is.

Wellicht is het zo dat er veronderstelde bijwerkingen van ursodeoxycholzuur (die niet in de bijsluiter staan) genoemd worden ter voorkoming van discussie. Zelfs de enige bekende bijwerking (diarree) komt maar bij 1 tot 10% van de mensen voor.

De Richtlijnen voor Galstenen zijn opgesteld door de Commissie Kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met o.a. de Orde van Medisch Specialisten. Ik heb deze instellingen gevraagd mijn verhaal te lezen en er een reactie op te geven. Tot op heden is dat helaas niet gebeurd.

Ik weet niet of de huisarts deze Richtlijnen voor Galstenen kent. Het oplossen van galstenen met een medicijn wordt niet in ieder geval niet in hun opleiding besproken en dat verklaart wellicht weer waarom hen dit niet altijd bekend is. Daarentegen kreeg ik van het NHG Nederlands Huisartsen Genootschap door (quote): 'Huisartsen zijn op de hoogte van dit medicijn. Het staat vermeld in het farmacotherapeutisch Kompas.' Dit kompas is te vinden via de onderstaande link. Aanklikken 'indicate' en 'geneesmiddelenteksten' en invullen 'galstenen'. Daarna kan rechts nog bij 'achtergrondinformatie' gekeken worden.

http://www.fk.cvz.nl/

Het lijkt dat bij advisering van behandeling bij galstenen de inhoud van dit Kompas niet bij allen zo direct 'in het hoofd' zit, waardoor mensen die geen operatie willen geen informatie krijgen over ursodeoxycholzuur tegen hun galstenen. Volgens het Kompas zouden zij dit wel moeten krijgen, mits er geen contra-indicatie is:

4. Contra-indicaties
Contra-indicaties zijn o.a.: galgangafwijkingen en galsteencomplicaties en ontstekingen aan dikke of dunne darm. Voor chenodeoxycholzuur tevens leverfunctiestoornissen, omdat bij bacteriële omzetting in het colon het hepatotoxische lithocholzuur wordt gevormd. Deze omzetting gebeurt in mindere mate bij ursodeoxycholzuur.

5. Bijwerkingen
Bijwerkingen zijn in het algemeen beperkt tot diarree en verhoging van de transaminasen. Dit geldt met name voor chenodeoxycholzuur. (note webmaster: chenodeoycholzuur wordt niet meer voorgeschreven en transaminasen zijn enzymen die door de levercellen worden aangemaakt. Bij beschadiging van de lever door uitzaaiingen of door ontsteking komen ze vrij in de bloedbaan en kunnen zo gebruikt worden om leverafwijkingen op te sporen of de behandeling ervan te volgen.)

6. Behandelingscriteria
Lithiasismiddelen kunnen bij galstenen worden toegepast indien: 

    • het symptomatische, kleine solitaire stenen (< 15 mm) betreffen met een hoog cholesterolgehalte, d.w.z. met zo min mogelijk ingebouwde eiwitten en calciumzouten)
    • de stenen zich in de galblaas bevinden;
    • er een goed functionerend galblaassysteem is met open galwegen.

In het Kompas staat over effectiviteit bij gebruik van een medicijn tegen galstenen en de kans dat galstenen terugkomen:

7.2 Medicamenteus
Bij een goede indicatiestelling lossen galstenen in 30–60% van de gevallen volledig op. Afhankelijk van de grootte kan het maanden tot jaren duren totdat de stenen verdwenen zijn. De symptomen nemen echter al in een eerder stadium af. Na staken van de therapie keren bij 30–55% de stenen terug, meestal na drie tot vijf jaar. Het risico hiervan is groter, indien er bij het begin van de therapie meerdere stenen waren of indien alleen partiële oplossing mogelijk was. Een lithiasismiddel wordt vooral toegepast bij een groter risico van stenen in de ductus choledochus.

8. Aanwijzingen voor het maken van een keuze
Door de lange therapieduur, de hoge recidiefkans na staken van de therapie, de vaak toch geringe werkzaamheid, de eventuele bijwerkingen en de benodigde nauwkeurige indicatiestelling hebben deze stoffen een zeer beperkte therapeutische toepassingsmogelijkheid bij galsteenlijden, namelijk bij high-risk-patiënten en bij patiënten die chirurgisch ingrijpen weigeren.
Voor de indicatiestelling is vooral van belang dat de galblaas de gal goed concentreert en dat de stenen grotendeels of geheel uit cholesterol bestaan.
Ursodeoxycholzuur veroorzaakt minder bijwerkingen (met name minder diarree); ook het lipidenspectrum wordt minder beïnvloed. Daarom verdient het de voorkeur boven chenodiol.

Galstenen zijn voor de huisarts een reden tot doorverwijzen voor operatie en daarmee eindigt hun inmenging. Voor kwalen die de huisarts zelf behandelt heeft het NHG eigen richtlijnen. Het NHG omschrijft dit als volgt (quote): 'Omdat voor huisartsen galstenen een reden tot verwijzen zijn is er ook geen NHG-richtlijn over galsteenlijden. Deze richtlijn gaat er ook niet komen.'

 
Hieruit denk ik te kunnen concluderen dat de procedure als volgt is:

1. de huisarts bespreekt ursodeoxycholzuur tegen galstenen niet met zijn patiënt
2. de huisarts 
verwijst door voor operatie, zoals in de medicijnenstudie is geleerd
3. hierdoor krijgen 'operatie-weigeraars' (zoals ik) geen alternatief aangeboden
4. eenmaal doorverwezen bepaalt de specialist of chirurg het tijdstip van operatie
5. hiermee handelt de specialist volgens zijn richtlijn (hierin staat geen medicijn tegen galstenen)

Daarmee is het kringetje helaas rond en krijgen operatie-weigeraars dus geen medicijn en worden dus niet behandeld zoals dat zou moeten.